谵妄（英文名：Delirium），别称急性意识模糊、急性脑病，是指急性或亚急性起病的注意障碍（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识障碍（即对环境的定向力减弱），在1天内症状常出现波动，并伴其他认知障碍（如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等），可影响睡眠觉醒周期，其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或某种药物中毒或戒断。谵妄按病因可分为重症相关谵妄和非重症相关谵妄；按临床诊断可分为临床型和亚临床型；按症状表现典型特征可分为活动过度型、活动减退型和混合型三种。
高龄、认知障碍、衰弱、视听障碍是谵妄常见的易患因素，而脑部疾病、其他系统性疾病、环境因素以及药物因素均可诱发谵妄的发生。谵妄的病理生理机制复杂，可能与神经递质失衡、神经炎症机制等有关。谵妄的基本特征是急性或亚急性注意力和意识状态的障碍，也可伴发认知障碍和情绪调节障碍，主要表现为意识模糊、嗜睡、易怒、焦虑不安等。大部分谵妄经详细的病史询问及床旁认知检查可初步明确诊断，可通过合理使用意识模糊评估量表、谵妄评估量表等工具，提高识别率、寻找触发因素。
谵妄治疗以触发因素治疗为主，对症治疗首选非药物治疗。大部分谵妄症状尤其是活动抑制型谵妄的症状可以通过非药物治疗得到改善。对谵妄伴行为及双相情感障碍导致患者极度痛苦、危及患者或他人安全、干扰基本的检查及治疗，且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物进行治疗。常用药物有氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平及利培酮。谵妄预防需先识别65岁以上、存在认知障碍等高危个体，非药物预防通过多种干预措施（如制定睡眠计划、改善视听觉、尽早康复锻炼等）可降低发生率，药物预防效果甚微；谵妄患者存在住院时间长、死亡率高、长期认知损害等不良预后。
定义
2018年，世界卫生组织（WHO）发布国际疾病分类第11次修订本（ICD-11）对谵妄进行了重新定义。中国专家认为，该定义能够更全面地涵盖谵妄的病因、起病形式、临床表现。
分类
根据病因分类
重症相关谵妄是指病人重症患者表现出的相关谵妄。
非重症相关谵妄是指病人因麻醉未醒、撤药反应、戒断反应等引起的相关谵妄。
根据临床诊断分类
临床型是指依照诊断标准，完全符合谵妄的诊断。
亚临床型是指依照诊断标准，部分符合谵妄的诊断，又称亚临床谵妄综合征或衰减谵妄综合征：
1、亚临床谵妄综合征是介于正常意识与谵妄之间的过渡状态。
2、未能符合谵妄或神经认知障碍类别中任一种疾病的全部诊断要求，但其已表现出谵妄的典型症状，且引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害，应引起足够重视。
3、既往研究显示，亚临床谵妄综合征与谵妄的住院时间接近，ICU滞留时间和住院时间均长于无谵妄患者，因此应提高对亚临床谵妄的重视及早期筛查干预，以减少对预后的影响。
4、通过预防谵妄可以改善患者临床结局，因此早期识别和干预亚临床谵妄综合征，避免其进展为临床谵妄，亦成为重要的治疗要求。
根据症状表现典型特征分类
1、个体的精神运动活动处于过度和亢进的水平，可伴有心境不稳、激越，和/或拒绝诊疗服务等，可表现为躁动、激惹，有幻觉、妄想和/或不恰当行为的增多等。
2、易受关注，容易识别，易引发医疗护理事故和意外，转归相对良好。
3、该型在内科重症监护（MICU）患者中占谵妄事件的1.6%。
1、个体的精神运动活动处于减退的水平，可伴有迟缓和接近木僵的昏睡，可表现为意识模糊、情感淡漠、言语减少、平静、镇静，又被称为“安静谵妄”。
2、特别警惕可能提示活动减退型谵妄的变化，如退缩、反应缓慢、活动能力和运动能力下降、注意力不集中、食欲下降等，这些变化往往被忽视。
3、罕有兴奋表现，不容易识别，易漏诊、误诊，预后相对较差。
4、该型在内科重症监护患者中占谵妄事件的43.5%。
5、高龄是该型谵妄强烈的预测因素，如果缺乏积极的监测，该型谵妄很可能会被遗漏。
6、在经典的神经病学文献中，谵妄被认为是广泛的急性意识错乱状态，主要指代的是活动过度型谵妄，而将活动减退型谵妄排除在外。
7、“脑病”一词经常被用来描述患者一系列异常的精神状态，包括了活动减退型谵妄（在其主要病因被确定时）。
1、同时具有上述两种类型的特征，在上述两个类型表现之间波动。
2、呈间断发作，在临床上常被忽视。有研究表明，相较于上述两种类型，混合型谵妄持续时间最长。
3、该型在内科重症监护患者中占谵妄事件的54.9%，转归相对较差。
此外，也有研究者提出另一种亚型，即迁延型或持续型谵妄，认为其多见于既往存在认知障碍的患者，或继发于颅内新发病变者，相对较少。
病因
谵妄的发生常由多种因素引起，包括易患因素和触发因素：
高龄、认知障碍、衰弱、药物/酒精依赖、听力或视力障碍、罹患多种躯体疾病等是常见的易患因素，其中认知障碍的影响最明显，认知障碍程度越重，发生谵妄的风险越高。
谵妄的触发因素包括脑部疾病、其他系统性疾病、环境因素及药物因素。
1、脑部疾病：包括脑外伤、脑卒中、硬膜下血肿、脑炎、癫痫等。
2、其他系统性疾病：包括呼吸系统疾病（低氧或二氧化碳增高）、营养及代谢疾病（贫血、叶酸、维生素B1、B12缺乏、低血糖、脱水、电解质紊乱、酸中毒）、心血管疾病（低血压、心肌梗死）、感染（泌尿系、肺部、关节、瓣膜等部位感染）、便秘或泌尿系统疾患和操作（尿潴留、导尿）、外伤（如骨折）、手术和麻醉、中毒或戒断（乙醇等）、灼伤、疼痛等。
3、环境因素：噪音、活动受限、居住环境改变、情感打击等。
1、谵妄的病理生理机制复杂且尚未充分了解，推测可能多种病理生理机制与谵妄的发生有关，如神经炎症机制、神经老化、氧化应激、神经递质的失衡、神经内分泌紊乱、褪黑素调节障碍等，不同机制互相补充、部分互有重叠，最终产生神经递质调节障碍和神经网络连接障碍，导致系统整合衰竭，从而出现谵妄症状。
2、多种神经递质紊乱与谵妄相关，但脑失衡导致多巴胺神经元活动的相对亢进（多巴胺水平升高）和胆碱能神经元活动的相对不足（乙酰胆碱合成受损、胆碱能突触的损伤等），已成为谵妄神经病理生理的主要机制之一，它也为过去20多年谵妄的防治提供了药理学基础：
3、特定位置的脑损伤与谵妄密切相关，例如右侧大脑半球皮层下白质或海马旁回出血，谵妄的发生率明显升高。
4、暴露于应激源后，脑功能的崩溃及大脑连通性和可塑性的损害最终导致了谵妄的发生。
5、其他与谵妄相关的潜在的病理生理机制还包括皮质醇异常、应激反应、炎症和大脑氧化代谢紊乱、血浆氨基酸（色氨酸、酪氨酸）浓度的改变等。
流行病学
1、谵妄的发生率根据所检查的患者人群和诊断方法的不同（例如采用精神病学评估与应用护士筛查工具相比较而言）而有很大差异。
2、在住院患者中有16%～89%的患者存在谵妄，其中包括麻醉后护理单元中高达45%的患者和病房中50%的术后患者。
3、在ICU中该症发病率是最高的，高达80%的机械通气患者可能发生谵妄。
4、内科患者住院时谵妄的发生率为10%，住院后发展为谵妄的概率为10%～30%。
5、术后谵妄发生率为15%～53%。
6、急性髋部骨折住院期间谵妄发生率为35%（29%～68%）。
7、重症监护患者谵妄发生率达70%～87%。
8、由于评估方法、调查群体的不同，文献报道的谵妄发生率存在差异。国外文献报道，社区人群谵妄的患病率为1%～2%，综合医院17～95岁住院患者谵妄发生率为17.7%，卒中后谵妄发生率为32%～52%，由此可见综合医院住院患者谵妄的发生率显著高于社区群体。谵妄常见于老年群体，有报道急诊老年患者谵妄发生率为17.2%，住院老年患者谵妄发生率为10.0%～21.6%，老年患者冠状动脉旁路手术后谵妄发生率达32%，髋关节术后谵妄发生率高达40.5%～55.9%，而65岁以上ICU患者中，约70%的患者出现谵妄。
9、中国研究相对较少，不同疾病住院患者的谵妄发生率差异较大。有报道呼吸监护室患者谵妄患病率为8.93%；ICU患者谵妄的发生率为33.1%；老年患者髋部骨折术后谵妄发生率为30%；老年前列腺增生术后患者谵妄发生率为12.5%；老年胃肠道手术患者术后谵妄的发生率为25.4%；65岁及以上非心脏手术患者术后谵妄的发病率为11.1%，其中开颅手术术后谵妄发病率最高，达57.1%。
临床表现
谵妄的基本特征是急性或亚急性注意力和意识状态的障碍，可以表现为与基础水平明显不同的意识内容损害（注意力下降、定向力差）和意识水平损害（觉醒程度损害），也可有语言障碍、感知及行为障碍，多呈现波动性病程，一般持续数小时至数天。
谵妄主要有以下核心表现：
1、注意力障碍：表现为定向、聚焦、持续和变更注意力的能力下降，患者的注意力分散，容易被无关刺激干扰，不能根据询问内容恰当回答或转换话题；
2、意识内容障碍：表现为对环境的定向力减弱，有时对自身状态（如姓名、年龄、职业等）的定向力减弱，同时伴有觉醒程度下降、淡漠、嗜睡等意识活动降低的表现，或警醒、易激惹、烦躁、有攻击性和拒绝配合诊疗活动等意识状态过度增强的表现；3、此障碍在很短的时间内发展，通常为数小时至数天，可倾向于在1天内波动，在傍晚和夜晚时加重；
4、伴随认知障碍，主要包括感知觉障碍（如错觉或幻觉）、记忆和学习障碍、抽象思维及理解能力障碍、执行功能障碍（即确定目标、制定和修正计划、实施计划、进行有目的活动的能力）、语言障碍；
5、生物节律、情绪调节障碍，其特征是睡眠觉醒周期紊乱、睡眠倒错、恐惧、易怒、易激惹、焦虑不安。
截至2023年，谵妄可分5个临床亚型：
1、活动亢进型：患者表现高度警觉、烦躁不安、易激惹、可有幻觉和妄想、有攻击性精神行为异常，是最容易被发现的一种类型；
2、活动抑制型：表现为睡眠增多，表情淡漠、语速及动作缓慢，因症状不易被察觉，常漏诊；
3、混合型谵妄：表现为上述两种谵妄类型交替出现，反复波动；
4、亚综合征型：表现为部分谵妄症状，只符合部分谵妄诊断标准，常被忽视；
5、迁延型或持续型谵妄：相对较少，多见于既往存在认知障碍的患者，或谵妄继发于颅内新发病变者。
检查诊断
辅助检查
大部分谵妄经详细的病史询问及床旁认知检查可初步明确诊断。辅助检查主要用于提高识别率、寻找触发因素。
1、意识模糊评估量表（CAM）：CAM是目前使用最广泛、最有效的谵妄筛查工具，改良版根据《美国精神障碍诊断与统计手册第3版》（DSM-Ⅲ）谵妄的诊断标准于1990年编制，适用于非精神心理专业的医生护士筛查谵妄。CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目：
（1）急性发病和精神状态的波动性变化；
（2）注意力集中困难；
（3）思维混乱；
（4）意识状态的改变；
诊断必须满足（1）和（2）这2条，且至少满足（3）或（4）其中的1条。与老年医学专家、精神科专家、神经心理专家基于DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ及ICD-10做出的谵妄诊断相对比，CAM具有较高的敏感性（94%～100%）和特异性（90%～95%）。为保证结果的准确性，检查者需经培训后才可以使用该量表。在CAM量表的基础上，还衍生出重症监护室意识模糊评估量表（CAM-ICU），适合患者无法言语配合时使用；中文版3min谵妄诊断量表（3D-CAM）应用于老年患者，敏感度为94.73%、特异度为97.92%，可用于评估内外科老年谵妄患者。对于深度镇静或昏迷患者不能进行谵妄评估。
2、4A测试（4“A”sTest，4AT）：4AT对警觉性、定向力、注意力、急性改变和波动性病程等4个方面进行评估。评分≥4分为可能谵妄合并/不合并认知损害，1～3分为可能认知障碍，0分为无谵妄或无严重认知功能损害（确保4项问题完成的前提下）；其敏感性为90%、特异性为84%。4AT目前有12种语言版本（含简体中文版本），经多中心验证，简便易行，不需要特殊培训即可进行。
3、谵妄评估量表（DRS）：临床应用也较广泛，最早于1988年发表后为增加其可重复性，1998年进行修订，适用于经过精神科培训的临床医师，共16个条目，2009年谵妄评估量表-修订版（DRS-R-98）发表中文版，并进行信效度检验，划界分15.5分，灵敏度为89.3%、特异性为96.8%。
除以上量表之外，尚有其他筛查工具，但应用相对较少，未进行大样本信效度评价，如简短意识模糊评价量表（bCAM）、记忆谵妄评估量表（MDAS）等。
谵妄具有波动性的特点，需进行动态的评估，推荐对可疑谵妄患者或者谵妄患者每日进行感知觉评价以全面评估病情。循衣摸床、撮空理线等异常手部动作是谵妄特异性的临床表现，在临床工作中需加以关注。
谵妄是多种原因导致的神经精神综合征，对谵妄患者需行一系列辅助检查以明确触发因素，有助于及早开展相关治疗、改善预后。以下检查是谵妄患者需要常规进行的：
1、血常规、肝肾功能、血糖、血电解质、动脉血气分析、体液平衡、C-反应蛋白；
2、尿常规、血、尿及体液培养；
3、胸片、心电图等；
4、根据病史及体格检查线索提示的特异性检查以明确病因或触发因素。
诊断
推荐DSM-Ⅴ谵妄诊断标准为谵妄诊断的金标准，符合5项可以诊断谵妄，见表1。
表1：DSM-Ⅴ谵妄诊断标准
参考资料：
注：DSM-Ⅴ：精神疾病诊断与统计手册第五版
谵妄多见于老年患者，与认知障碍重叠，常伴有视听障碍、活动减退等功能障碍，漏诊率较高。在临床工作中，加强医护教育及谵妄评估量表使用培训，同时结合规范化的诊疗流程有助于提高谵妄诊断率。
鉴别诊断
谵妄主要需要与痴呆、抑郁及其他非器质性精神障碍相鉴别。
抑郁症
抑郁症患者也可能会出现类似谵妄的动作迟缓，但抑郁患者常常表现为心境低落、亚急性病程，并且症状无明显波动。
痴呆
痴呆是指慢性（通常隐匿）的认知功能下降，也是谵妄首要的危险因素，超过2/3的痴呆患者发生过谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄的症状会出现波动变化，即时轻时重；而痴呆则为持续的认知障碍，甚至可逐渐加重。
痴呆患者也可能出现记忆力和定向力障碍，甚至出现精神行为异常，但痴呆患者的认知功能障碍常常是缓慢发生，逐渐加重且长期存在，患者可能没有其他影响认知功能的躯体疾病。另外，痴呆患者的认知功能如果出现急性、波动性的变化，则提示谵妄可能叠加于痴呆之上发生。
术后认知功能障碍
根据2018年关于手术及麻醉相关认知损伤的命名共识，术后认知功能的监测和定义应该遵循DSM-Ⅴ中关于认知功能损害的相关标准，其中术后认知功能恢复延迟是指术后30天内的认知功能损伤，而术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在术后30天至术后1年期间存在的认知功能损伤，术后1年以上认知功能损伤的诊断则和普通人群中的标准一致。根据严重程度，可分为轻度认知功能障碍和重度认知功能障碍。但是该标准在临床中的应用价值仍有待于进一步的验证。POCD主要涉及大脑皮质的高级别功能损伤，并且常表现为细微的神经病理体征和神经心理障碍，因此POCD的诊断需要借助神经精神心理量表。POCD与谵妄的不同还体现在POCD患者不存在意识水平紊乱，并且病程较长。
其他
谵妄还需要与其他一些中枢器质性疾病相区别，如Wernicke脑病、脑卒中、恶性肿瘤颅内转移瘤等。
治疗
对因治疗
谵妄触发因素的治疗是谵妄治疗的重点，谵妄的触发因素较多，其中感染、疼痛是最常见的诱发因素。对谵妄患者应该：
1、积极寻找感染源，并早期干预，积极治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，避免不必要的置管；
2、常规检查是否存在皮肤压伤、背痛及尿潴留，定期评估疼痛，对不能言语沟通者通过肢体语言、表情等进行评估，对任何怀疑有疼痛的患者均要控制疼痛，避免治疗不足及治疗过度；
3、对谵妄的其他诱因如心血管疾病、营养代谢病等，根据相应诊疗常规进行诊治，积极治疗可治性触发因素，减轻谵妄症状，改善预后。
对症治疗
非药物治疗
非药物治疗是谵妄尤其是活动抑制型谵妄的首选治疗，非药物治疗内容见表2。
表2：谵妄的非药物治疗
参考资料：
药物治疗
因可能会诱发谵妄，故除苯二氮䓬类药物戒断或乙醇戒断引起的谵妄外，不推荐苯二氮䓬类药物用于治疗谵妄患者的激越行为。
氟哌啶醇是治疗谵妄的常用药物。
若出现以下情况，考虑使用抗精神病药物，其治疗目的为镇静、控制兴奋躁动和精神病性症状：
1、谵妄伴行为及双相情感障碍如兴奋、激越、行为紊乱、错觉、幻觉和妄想等导致患者极度痛苦；
2、危及患者或他人安全；
3、干扰基本的检查及治疗；
4、非药物治疗无效时。
常用药物有氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平及利培酮，以上药物宜自小剂量开始，根据谵妄改善情况及不良反应逐渐增加剂量；一般治疗1～2周，谵妄消失2d后可逐渐停药。用药期间需监测锥体外系不良反应、心电图QT间期及意识水平的改变，治疗后若谵妄症状仍不改善，建议重新评估谵妄的诱因并予以治疗，或随访判断是否存在痴呆。
预防
预防是谵妄干预的核心问题，在高危群体中尤其重要。谵妄的预防可以分为非药物及药物预防两个方面。
2019年英国国家临床医学研究所（NICE）建议，对新入院患者需进行谵妄风险评估，以下危险因素中有任何一个存在，即为谵妄高危个体：
（1）65岁以上；
（2）轻度认知功能障碍或痴呆，若认知障碍不肯定，需用标准化的评估手段进行认知功能评价；
（3）新发髋部骨折；
（4）重症疾病。
谵妄的非药物预防
很多躯体疾病均可导致谵妄，故需对不同危险因素进行多重干预，包括制定睡眠计划、处理容量不足、改善视听觉、尽早康复锻炼、训练定位能力、减停不必要的药物、评估并处理疼痛等。1项系统性回顾研究提示，无论是内科住院患者还是外科住院患者，与常规护理比较，对谵妄的危险因素进行多重干预可显著降低谵妄的发生率[相对危险度（RR）=0.69、95%CI：0.59～0.81]；另1项系统性回顾研究结果也显示，围术期多重干预可降低择期非心脏手术术后谵妄的发生率（RR=0.44，95%CI：0.25～0.78）。
谵妄的药物预防
1、抗精神病药物预防性使用不能缩短谵妄的病程、严重程度、住院时间及ICU住院时间，也不能降低谵妄的发生率（RR=0.73，95%CI：0.33～1.59）。
2、胆碱酯酶抑制剂未能降低谵妄的发生率（RR=0.68、95%CI：0.17～2.62）。
3、系统性回顾未发现褪黑素或褪黑素受体美替胺可降低谵妄的发生率（RR=0.41，95%CI：0.09～1.89）。
4、一项RCT研究发现食欲素受体拮抗剂苏沃雷生可降低ICU或急症病房患者谵妄的发生率（0%比17%，P=0.025）；另1项RCT研究也发现苏沃雷生有降低ICU患者谵妄发生率的倾向，但差异无统计学意义（14.7%比33.3%，P=0.069），但该研究发现苏沃雷生可降低亚临床谵妄的发生率（17.6%比47.2%，P=0.011），推迟谵妄出现；2项研究结果不一致，其对谵妄预防的疗效和安全性尚需开展高质量RCT研究。
5、脑电双频谱指数指导麻醉可降低术后谵妄的发生率（RR=0.71，95%CI：0.60～0.85）。
6、一项系统性回顾研究提示，右旋美托咪啶可降低谵妄的发生率（RR=0.57、95%CI：0.34～0.87），可用于全身麻醉或机械通气时的镇静治疗。
预后
1、谵妄患者住院时间延长，死亡率增加。
2、谵妄患者住院期间死亡率为6%～18%。
3、谵妄病例的年死亡率为35%～40%，死亡与谵妄发作时间长短有关。
4、谵妄发病后3年内诊断痴呆的概率较高。
5、约60%的患者在谵妄后出现持久的认知障碍，其发展为痴呆的风险增加3倍。
参考资料 >